导读：今天学习《内经》病机十九条中“热”与“寒”的病机解释，以及它们的临床指导作用。
01诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒
本条辨析病机的着眼点是水液的澄澈清冷，其中水液的概念，包含范围甚广，诸如痰液、尿液、脓液、鼻涕、汗液、大便性状、带下的性状等。
澄澈清冷，是稀薄、清冷、透明之意，这是确定寒性病机的要点，此正与另一条病机中“水液浑浊，皆属于热”相对应。
从临床实际看，水液的性状确然是诊察寒热的关键所在。说明《内经》所示，皆为临床实践经验的总结。
例如，咳痰清稀者，多属寒痰，宜温化；小便清长者，多肾阳不足，宜温补肾阳；外科疮疡中，脓液清稀者，多属阴证，宜补气温阳托疮；妇科中白带清稀者，多属寒证，或寒湿下注，或脾肾阳虚，治当温散寒湿，或健脾温肾；
鼻涕清稀者，多为寒邪侵窍，治宜祛风散寒辟浊；腹泻大便清稀如水，或如鹜溏者，多属寒邪侵犯胃肠，或脾阳不振，虚寒内生，治宜温散寒邪，或健脾温中。
所以从水液性状来辨证寒热，实乃临床重要法门。
案例：
某女性患者，70岁，有老年性慢性支气管炎史10余年，常遇秋冬而发，近因天气骤冷，诱发感冒，继则慢支发作，曾屡用抗生素及平喘止咳化痰药，证情稍减，但仍未平息。
刻诊：咳嗽气促，走路时喘促尤甚，夜间尚能平卧，咳痰色白，清稀，如泡沫状，量多，昼夜约有ml，无明显寒热，但怕冷肢倦，精神不振，食欲减退，大便少，舌苔白腻，脉弦滑。
此久咳经年，肺脾肾皆虚，寒从内生，复感时邪，内外交困，痰气交阻。治先拟小青龙汤合三子养亲汤化裁，待标症稍缓，再以图本。
生麻黄12g，桂枝12g，干姜9g，制半夏12g，细辛6g，五味子9g，莱菔子15g，白芥子12g，炙苏子12g，光杏仁12g，葶苈子12g，白前胡（各）12g，厚朴6g，枳壳实（各）12g，甘草4.5g
14剂后，咳喘略缓，咳痰量减少，食欲增加，苔白脉滑，走路依然喘促。宿痰根深蒂固，饮邪未尽，当再以祛邪为主。
上方加炙紫菀15g，百部12g，继服14剂。证情进一步缓解，咳痰转稠，色白，量少，咳稀，大便通润，纳谷转馨。
改拟标本并治方：黄芪30g，党参15g，炒白术12g，茯苓15g，甘草4.5g，白前胡（各）12g，制半夏12g，陈皮9g，炙苏子12g，炙紫菀12g，百部12g，黄芩12g，枳壳12g
此方加减调治匝月，诸证悉平，唯夜间尚有轻咳，痰少，纳便均调，行路喘息明显减轻。
按语：
中医辨寒证，一从患者的主观感受怕冷、肢寒；二从医生的望诊，患者精神委顿，精神倦怠，面色、舌色淡白等；三从病人的分泌物、排泄物观察，大多有淡白、清稀、湿润、透明等性状。
该患者咳痰色白，如泡沫状，量多，属寒痰无疑。遂循仲景“病痰饮者，当以温药和之”的原则，用干姜、细辛、桂枝、半夏、陈皮等温化寒痰，往往收效满意。
因此，辨痰液在本案辨治中具有重要意义。
02诸转反戾，水液浑浊，皆属于热
“转反戾”皆属筋脉转筋、角弓反张、拘挛为患，从病机十九条看，筋脉拘急痉挛的病机有风伤筋脉、寒客筋脉、湿滞筋脉、火热煎灼筋脉等原因，但若伴有“水液浑浊”者，那么病机必然属于热无疑。
可见，本条着眼水液的性状，是确定寒热病机的关键。
在理解时可与另一条病机“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”对勘。
水液的范围亦包括病人排出的痰、涕、便、溺、呕吐物等。
“浑浊”正与“澄澈清冷”相反，一般指黄赤、混浊、略稠、腥臭等性状。
如咳喘病中，痰液黄稠，多属热痰，为肺热；鼻涕黄稠，腥臭，属鼻渊中的热邪侵窍；妇科带下黄赤、混浊、腥臭，多属湿热下注；外科疮疡溃破流出黄浊脓液者，多属热毒为患；小便黄赤、混浊者，属湿热下注；腹泻大便黄赤、黏稠者，为湿热痢等。
案例：
10年前曾治一大叶性肺炎患者，男性，30余岁，因劳作时淋阵雨而出现胸痛，咳嗽，咯出少许铁锈色痰，伴畏寒怕冷发热，两天后体温升至39℃，医院急诊。
经X线胸片示：右下大叶性肺炎。用西药抗生素等治疗后热退，唯咳嗽胸痛减而未尽，遂要求中医同时治疗。
刻下诊舌苔黄厚腻，追问咳痰色薄黄，粘稠，量不多，咯之不爽，右侧胸痛隐隐，咳嗽时作，纳不多，脉滑带数。此邪热壅肺，痰热交结，治拟清肺化痰止咳。
芦根15g，桃杏仁（各）12g，薏苡仁30g，瓜蒌皮12g，黄芩20g，百部12g，白前12g，鱼腥草30g，七叶一枝花30g，川贝母12g，甘草4.5g
5剂后，上述诸症明显改善，咳减，痰少，舌腻改善，觉口干。痰热渐退，上方去薏苡仁，加天麦冬（各）12g。7剂后，诸症悉平，继以补气养阴润肺善后，再2周后痊愈出院。
按语：
本案咯铁锈色痰，乃大叶性肺炎的典型主症，也是中医辨证痰热的着眼点，病势急，取效迅速，经随访1个月均好。
03诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火
胕，通腐。火毒之邪流淫，灼营血，腐肌肤，故腐肿而疼痛酸楚，惊骇不已。
此病类似于丹毒流火病，常发于小腿足部，局部红肿热痛，色如涂丹。恙由素体血分有热，复有肌肤被损，湿热火毒之邪乘隙侵入，郁阻肌肤而发。
案例：
曾治一青壮年男性患者，近2周来右下肢皮肤红肿成片，色如涂丹，医院外科用青霉素治疗一周，疼痛缓解，红肿依然如故。遂求治中医，经友人介绍来诊。
查右下肢皮肤红肿，按之热感，稍疼痛，行走困难。患者素体尚健，阳气偏旺，嗜食膏粱厚味，形体肥胖，有高血脂、高血压、糖尿病史。诊舌干少津，舌苔微黄厚腻，质红，脉弦实。
此素体湿热内蕴于血分，近日工作忙碌，频繁走路，促发流火，但否认过去有流火病史。治宜清热凉血解毒，内外合治。
内服方：丹皮12g，赤芍15g，连翘12g，银花12g，红藤30g，败酱草30g，蚤休30g，黄花地丁30g，紫花地丁30g，生甘草6g
14剂。外用金黄散调敷患处，每日一次。2周后红肿减，按之灼热感好转，不痛，可以行走。药已对症，不必更章，仍以原方内外兼治，再2周，完全康复，随访3年未见复发。
04诸胀腹大，皆属于热
胀是一种自觉症状，腹大则是形态显膨隆，胀而腹大，属胀满。
《素问·玉机真藏论》有“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此为五实”之记载。此“腹胀大”且病机属热，当是实胀。由邪热内结肠胃，气机郁滞，腑行不畅，而为胀满。
《丹溪心法》认为蓄血、食积、大怒、外寒、内热等都能引起腹胀，同时还指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之否，清浊相混，坠道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满”。
丹溪所析颇全面，但从临床实际看，在杂病中大抵寒胀多而热胀少，在外感病中一般热胀多而寒胀少。
案例：
五年前曾治一肠梗阻患者，男性，45岁。
10年前曾患肠癌做手术治疗，因化疗有反应，5年中坚持用中药调理，无非扶正、解毒、消癥、化瘀、散结之类方药，尚算平安无事。
平常来诊主诉中经常有右下腹隐痛，大便不爽等，近一周来右下腹隐痛加剧，追问其一周未解大便，经用当归龙荟丸等通便未果。
昨医院看急诊，经X腹部平片示，考虑肠梗阻，用西药处理后腹痛缓解，大便很少。
来诊时仍有小腹作胀，隐隐作痛，大便少许伴有黏冻，舌苔厚腻，脉滑实。此粘连性肠梗阻，肠中热结未除，腑行不畅，气机郁滞，急宜承气法荡涤肠中热结。
方用：元明粉9g（后下），生大黄9g（后下），枳壳实（各）12g，厚朴9g，大腹皮15g，黄连6g，甘草4.5g，麻仁30g
2剂后，大便5次，泻下水样粪便，继后有少许腥臭黏液，腹胀腹痛减，肠鸣基本正常。
继用方：炒白术12g，焦米仁30g，枳壳12g，木香9g，茯苓15g，制香附12g，黄连6g，黄芩12g，乌药9g，麻仁20g，甘草4.5g，大枣10枚
7剂后诸症悉平。嘱保持大便通畅，多食果蔬等粗纤维食品。继后5年中又有2次发生类似情况，但证情较轻，每次均用中药清理肠中热结，胀痛便秘即平。
05诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热
此由胆热犯胃，或食积化热，胃失和降而上逆，则呕吐酸腐；热走肠间，传化失常，则泄泻；热性阳动，来势急迫，故其特点为暴泻如注，势如喷射；湿热交结肠道，气机阻滞，故见里急后重，粪便秽臭。此古代称为“热泻”。
《症因脉治》：“中热泻之因，热淫以胜，湿火炎蒸，积热之人，又中邪热，则中热泄泻矣”。
《医宗必读》称“火泄”。“火泄者，腹痛泻水，肠鸣，痛一阵，泻一阵，火也”。
伤食、酒积也可导致类似病证。
《症因脉治》：“食积泻之因，饮食自倍，膏粱纵口，损伤脾胃，不能消化，则成食积泄泻之症”。“酒积泻之因，其人浩饮失度，或饮冷酒，伤其肠胃，湿热之气，蒸酿于中，积湿成热”。
治疗方面，如系热泻，可用黄芩汤加柴胡、葛根等。
秦景明治外感中热泻，分热在表者用柴葛苓连汤，热在里者用枳壳黄连汤。
若伤寒阳明腑实，燥屎内结，亦可见下利清水，为热结旁流之象，治宜攻下燥结，方用大、小承气汤或调胃承气汤化裁。
伤食泻可用保和丸、枳术丸，如食滞较重，泻之不畅者，可因势利导，采用通因通用法，以枳实导滞丸，以推荡积滞为主，食积去而泻自止。
倘若系酒积致泻，宜清化湿热，佐以解酒毒，药用黄连、厚朴、葛花、枳壳、山楂、麦芽、陈皮、木通、甘草等。葛花解醒汤、平胃四苓散等也可随症化裁。
案例：
蔡某，男，36岁，年7月。
主诉：腰痛腹泻，伴里急后重1个月。
病史：患者素嗜酒，时值酷暑，劳作于烈阳，汗出甚多，既饥又渴，暴饮冰冷啤酒2瓶，复以海鲜佐食，夜卧露天。
次日即吞酸吐呕，吐出酸腐难闻，午后又起泄泻，初如水样，伴腹痛，继以如败卵及不消化食物，里急后重，舌黄苔垢腻，脉滑而数。
送当地卫生院急诊，经西医药处理后好转，唯腹痛腹泻，伴里急后重症不减，大便4次/日，有少许黏冻，大便化验阴性，遂求诊中医。此酒、食、热、寒交织为患，加之素嗜酒，湿热内蕴，下注肠道，传化失职。
拟木香槟榔丸法出入：木香9g，槟榔12g，青陈皮（各）9g，葛根30g，川连6g，黄芩15g，马齿苋30g，延胡索12g，炒白术芍（各）12g，甘草4.5g，7帖后诸症若失。
再以上方加减善后：炒白术12g，焦米仁15g，藿佩兰（各）12g，制半夏12g，川连4.5g，茯苓15g，木香6g，青陈皮（各）9g，黄芩12g，焦楂曲（各）12g。7帖，告愈。
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